入院時の窓口負担を軽減する限度額適用認定証

限度額適用認定証とは

現在加入している健康保険で限度額認定証の交付を受け、入院する医療機関の窓口に提出すると入院費の支払いが自己負担限度額までに軽減されるものです。

限度額認定証の交付を受けるには？

限度額認定証の交付を受けるには、事前に保険者への申請が必要です。

保険者って?

保険者とは、健康保険組合、協会けんぽ、市区町村です。すなわち、協会けんぽにご加入の方は協会けんぽの都道府県支部へ、健康保険組合にご加入の方はそれぞれの保険組合へ、国民健康保険にご加入なら市区町村の保険・年金担当課へ申請してください。

申請にはどんなものが必要ですか

健康保険証、印鑑そのた保険者が指定するものが必要になります。詳しくは保険者にお問い合わせください。

申請できない場合はありますか

保険料の滞納があると交付されない場合があります。また、70歳以上の方（後期高齢者医療被保険者証、高齢受給者証をお持ちの方）はすでにこの制度が適用されていますので手続き不要ですが、所得によっては手続きが必要になる場合もあります。

注意事項

1. 入院した月に医療機関に提出してください。翌月以降に提出しても適用されません。提出した月からの適用です。
2. 食事代や保険外負担（差額ベッド代など）は適用の対象になりません。
3. 限度額認定証を提出しなくても医療費総額には変わりはありません。その場合、自己負担額（医療費の3割）をいったん支払い、保険者から還付（払い戻し）を受けることになります。

具体例

入院1ヶ月の費用が100万円標準報酬月額が28万～50万円に属する方の場合
窓口負担額＝医療費×3割＝30万円
自己負担限度額＝80，100円＋（100万円－２６７，０００）×１％＝８７、４３０＋食事代・自費分

この場合、限度額認定証を提出していれば、８７，４３０円＋食事代・自費分を支払います。
限度額認定証を提出していない場合は窓口で30万円を支払い、申請して、２１２，５７０円を返還（払い戻し）してもらいます。

自己負担限度額計算（高額療養費）

法律で決まっています。平成28年4月現在では

70歳未満の場合

区分	だいたいの自己負担限度額	４回目以降
標準報酬月額が83万円以上	40,000	１４０，１００円
標準報酬月額が５３万円～７９万円	30,000	９３，０００円
標準報酬月額が２８万円～５０万円	60,000	４４，４００円
標準報酬月額が２６万円以下	60,000	４４，４００円
住民税非課税（＊１）	70,000	２４，６００円

＊１住民税非課税の方でも標準報酬月額53万円以上の場合、該当する区分の自己負担になります。

７０歳以上７５歳未満の場合

被保険者区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
①現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		44,400円	80,100円+(医療費-267,000円)×1% [多数回該当：44,400円]
②一般所得者 （①および③以外の方）		12,000円	44,400円
③低所得者 （住民税非課税）	Ⅱ （Ⅰ以外の方）	8,000円	24,600円
	Ⅰ （年金収入のみの方の場合、年金受給額 80 万円以下など、 総所得金額がゼロの方）		15,000円

参考：厚生労働省「70歳未満の方で、高額な医療費をご負担になる皆さまへ」（平成27年１月１日施行）
注）　同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

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